(Banner will apear here)

Beautiful Kabbalah Jewelry Judaicawebstore.com
גודל הטקסט:

השתלת מח עצמות להצלת חיים

ראשית, השם מח עצם אכן השתרש, אולם השם הנכון הוא מוח עצמות, כפי שמופיע באיוב "עטיניו מלאו חלב ומוח עצמותיו ישוקה" (איוב כ"א, כ"ד). משמעות הפסוק היא שהעצמות מפיקות תנובה, בדיוק כמו הפרה, שמפיקה חלב. ואכן בתוך העצמות מצוי בית החרושת של הדם ושל מערכות החיסון.כאן יש "תאי אם" מושג שהכנסתי, בניגוד ל"תאי גזע" שמייצרים בעיקר את הכדוריות האדומות, הכדוריות הלבנות, מערכת החיסון והטרומבוציטים ועוד.

כל התוצרת הזאת נכנסת כל הזמן לזרם הדם ומחזיקה אותנו בחיים. מח העצמות מייצר בשנייה אחת שלושה מיליון כדוריות אדומות חדשות שיוצאות לזרם הדם. הוא מיצר גם מאה ועשרים אלף כדוריות לבנות שמגינות עלינו מחיידקים. במקרים של לחץ, דחק, דלקת, דימום, רמת הייצור עולה. מדובר במערכת המסובכת ביותר בבריאה, וברוך השם, מתפקדת כראוי אצל רוב בני האדם לאורך כל שנות חייהם. מכיוון שהמערכת כל כך מסובכת ועובדת בעוצמה כל כך  גבוהה היא חשופה לתקלות.

איזה סוג של תקלות?

מגוון של מחלות יכולות לפגוע במח העצם. המחלות העיקריות קשורות לחסר בייצור, פגמים בייצור מחלות אוטואימוניות וכן מחלות ממאירות, מפני שכל תא כזה, יצרני, יכול להיהפך לתא סרטני. ובמקרה של מחלות קשות אין ריפוי אלא בהחלפת בית החרושת הפגום: להביא תאי מח עצם בריאים, שיחליפו את התאים החולים.

סוגי השתלת תאי אם של מח עצם

פרופ' ראובן אור

רופא בכיר במחלקה להשתלת מח עצם בביהח הדסה עין כרם. לאחר שסיים את התמחותו בהמטולוגיה בביה"ח הדסה מרכז הרפואי האוניברסיטאי החל לפעול להקמת המחלקה להשתלת מח עצם. בשנת 1988 פרופ' ראובן אור הוזמן כעמית מחקר במרכז הלאומי לאימונולוגיה בדנבר ארה"ב. משנת 1999 משמש פרופסור חבר ופעיל בהוראת סטודנטים מביה"ס לרפואה. בשנת 2002 זכה באות המופת לרופא מטעם ההסתדרות הרפואית בישראל והאגודה לרפואה ומשפט בישראל. פרופ' אור מנהל רפואי של מאגר התורמים הזרים בהדסה ושל בנק הדם הטבורי הלאומי.

השתלה מתורם קרויה השתלה אלוגנאית (Allogeneie) שהיא הנפוצה ביותר ונעשית בדרך כלל בין אחים (HLA  matehed). למרבית מהחולים הזקוקים להשתלת מח עצם לא ניתן למצוא תורם מתאים במשפחה. במאמץ לאתר מקורות נוספים לתאי אב המטופוייטיים אנו פונים למאגרי תורמים בארץ ובעולם, בתקווה למצוא התאמה לתאי אב המטופוייטים של תורם זר (MUD-mathed-unrelated donor).

כמו כן ניתן להשתמש בתאי אב מדם השורר (חבל הטבור) שנלקח בעת לידת התינוק. תאי דם השורר עשירים בתאי אב המטופוייטיים, ולכן הם מקור טוב לטיפול גנטי במחלות תורשתיות. לימפוציטים מדם השורר מדגימים תכונות שונות מלימפוציטים בוגרים במח עצם ובדם ההיקפי, עובדה שתורמת להצלחת השתלת תאי אב ממקור זה גם כשאין התאמה מלאה בין התורם למקבל (HLA-mismatehed). בשנים האחרונות חלה התקדמות בהשתלות מח עצם גם כאשר התורם הוא אחד מבני המשפחה המתאים חלקית בלבד (haplo-identieal).

במחלות ממאירות רבות יכול מח העצם של החולה עצמו לשמש כמקור להשתלה. במקרה זה נעשית השתלה עצמית (autologous). מח עצם או תאי אב מדם היקפי נלקחים מהחולה לפני הטיפול. התאים עוברים תהליך הקפאה מבוקר. לאחר תוספת חומר המונע התהוות גבישי קרח בעת ההקפאה, ובהמשך נשמרים התאים בתנאי הקפאה מיוחדים (בטמפרטורה של 196- בחנקן נוזלי). בבוא הצורך, ניתן לערות את התאים לחולה לאחר הפשרתם.

פרויקט חדשני בהדסה  - הקמת בנק הדם הטבורי הציבורי

במרכז הרפואי הדסה עין כרם בירושלים עובדים על פרויקט חדשני - הקמת בנק הדם הטבורי הציבורי. בנק זה ייתן מענה לאלה הזקוקים לתרומת מוח עצם ואין להם תורם. מסתבר שזו לא התרומה היחידה של העוברים. תאי גזע טרום עובריים  עשויים  לרפא  מחלות  קטלניות  ולשקם  רקמות ואיברים פגועים. הנושא מסובך, כמו גם הבעיות האתיות הכרוכות ביישומו.

בשני היבטים עוזרים לנו העוברים לרפא מחלות: בתחילת ההריון ובסופו. בתחילת ההריון,  נוצרים תוך כמה שעות שני תאים, ובתוך שש עשרה שעות נוצרים שמונה תאים. העובר לא מתפתח מכל שמונה התאים אלא רק מאחד מהם. אחד התאים יתפתח ויהיה לעובר, שאר התאים הטרום עובריים הם בעודף ולא מתפתחים. עוצרים בשלב הזה את ההפריה המלאכותית, במעבדה, ולוקחים עם פינצטה מקרוסקופית תא אחד מתוך השמונה הללו. פעולה זו לא פוגעת בהמשך התקין של הריון עתידי. התא שנלקח יכול ללמד אותנו על העובר- אם הוא חולה, חס וחלילה ואם ראוי להחזיר אותו לאם. דבר נוסף שאפשר לעשות הוא לקחת את התאים הטרום עובריים ולפתח שיטות להתמיינות לרקמות כגון: לב, לבלב, וכדומה. כאן אנחנו נכנסים לבעיות אתיות לא פשוטות. חשוב לציין שמבחינת ההלכה היהודית מתחילת ההיריון ועד ארבעים יום זה לא נחשב לאדם.

העובר מעניק לנו תרומה נוספת - הפעם בסוף ההיריון. מסתבר שמוח העצם מצוי בדם העובר, ועם סיום הלידה נשאר דם בחבל הטבור ובשליה. לאחר שאוספים אותו מקבלים 120 מילי ליטרים של מוח עצם. מה עושים עם מנת הדם הזאת, שכולה מוח עצם? זו מתנה. אנו יכולים  לאסוף את הדם הזה, וזו מנת דם שהיא שוות ערך למוח עצם. הדם הזה הוא מוח עצם לכל דבר-הוא עשיר בתאי אם, ונוכל לבצע ממנו  תרבית של כל התוצרים של מוח העצם. לאור זאת אנו משקיעים מאמץ להקים מאגר דם טבורי לאומי שיוכל לספק מנות להשתלה לחולים ללא תורם זמין.

טיפולים חיסוניים נגד סרטן

כאמור, מנגנון החיסון של החולה מושמד בתהליך ההכנה כדי למנוע דחיית השתל, על כן צריך החולה לפתח, לאחר ההשתלה, מנגנון חיסון חדש מתאי-אב של התורם. במשך הימים הראשונים לאחר ההשתלה ועד לכשנה לאחריה, חשוף החולה לסיבוכים זיהומיים שונים, בשל כושרה הירוד של מערכת החיסון. בתקופה זו גבוהה  שכיחותן של מחלות נגיפיות, חיידקיות או פטרתיות, וכן של גורמים טפיליים שונים. מנגנון החיסון של המושתל משתקם בהדרגה ומגיע לתפקוד סביר כשנה לאחר ההשתלה.

בעיה המתעוררת בהשתלת מח עצם היא תגובת הדחייה (HVG - host vs graft response).  המערכת החיסונית של המושתל מסוגלת לדחות את השתל, וככל שגוברת אי-התאמה בין התורם למושתל, כן גדלה סכנת הדחייה. לפיכך, דרוש דיכוי מרבי של המערכת החיסונית במקבל השתל.

בעיה נוספת, הייחודית להשתלת מח עצם ואינה קיימת בהשלת איברים אחרים, היא מחלת השתל נגד המאכסן (graft vs host disease - GVHD). הואיל ותרכיז תאי מח עצם מכיל תאים בעלי כושר חיסוני (לימפוציטים מסוג T, ויתכן גם תאי הרג טבעיים-NK), יכול השתל להגיב נגד המאכסן. תגובה זו עלולה להתעורר לאחר קליטת השתל, גם כאשר קיימת התאמה מלאה בין התורם למושתל. היא שכיחה ביותר ומתפתחת בדרגות חומרה שונות בכ-90%-70% מההשתלות בהן השתל נקלט, אך בכ-1/3 מהמושתלים מדובר בסיבוך קל החולף מעצמו או בעזרת טיפול מתון. הוכח, שהתאים האחראים לתגובה זו הם בעיקר לימפוציטים בשלים מסוג T, שמקורם בתורם. מחלת השתל נגד המאכסן היא מחלה קשה העלולה להיות קטלנית ב-30%-15% מהמושתלים.

האיברים העיקריים הנפגעים בה הם: העור, מערכת העיכול, הכבד, המערכת ההמטופוייטית ומערכת הלימפה. המחלה יכולה להתפתח בצורה חדה, בסמוך לקליטת השתל, ועד ל-100 יום לאחר ההשתלה, וכן בצורה כרונית, כאשר היא מתפתחת לאחר 100 ימים מההשתלה.

השיטות למנוע את מחלת השתל נגד המאכסן מבוססות על טיפול לדיכוי מנגנון החיסון לאחר ההשתלה (ציקלוספורין), או לחילופין על סילוק או ניטרול לימפוציטים מסוג T בשיטות מעבדתיות לפני עירוי השתל למושתל.

בהשתלת תאי אב המטופוייטיים אלוגנאיים קיים יתרון ביולוגי, שהוכח לראשונה בחולי לאוקמיה. זהו השפעת השתל נגד הלאוקמיה (graft vs Leukemia effect - GVL). גם פעילות חיסונית זו תלויה בתאי T ממקור התורם, שמזהים את התאים הלאוקמיים כ"זרים", מתקיפים אותם, ומביאים לסילוק המחלה הממארת. בשנים האחרונות נצפתה התופעה בחולים עם לאוקמיות חריפות, לימפומות, מיאלומה נפוצה ובגידולים מוצקים, כגון, סרטן השד והכליות. יש לציין שהשפעת שתל נגד לאוקמיה לא קיימת בהשתלות עצמיות ולא בהשתלות מתאום זהה.

כיום מוסיפים לאחר השתלת מח עצם טיפולים ביולוגיים ואימונותרפיה תאית, שמטרתם הפעלת מנגנון החיסון כנגד תאים ממאירים. השפעול של תאי מערכת החיסון נעשה באמצעות חומרים ביולוגיים, שהם חלק ממנגנוני ההגנה הטבעיים כנגד התפתחות תאים ממאירים. במחלקתנו מצטבר ניסיון טוב בהקטנת שיעור חזרת המחלה בלימפומות למיניהן ובלאוקמיות  לאחר השתלה עצמית מלווה בטיפול ביתי ע"י החולה באינטרלאוקין- 2 בצירוף עם אינטרפרון אלפא.

עם השתלת מח עצם ניתן לכלול גם אימונותרפיה תאית, הכוללת העברת תאי מנגנון חיסון מתורם בריא להשרות פעולת שתל כנגד שאריות תאי הסרטן, בעיקר כנגד סרטן הדם על סוגיו השונים, שנותרו לאחר ההשתלה. בגישה זו אנו מטפלים בחולה בעירוי לימפוציטים מדם התורם או בן משפחה מתאים אחר, לעתים תוך שיפעולם עם אנטרלאוקין 2 רקומביננטי. 

מבט לעתיד

אחד היתרונות של הדם הטבורי הוא שהתאים שלו הם פחות אגרסיביים כלפי הרקמות הנורמאליות של המקבל. הם תאים יותר תמימים. המצב העוברי הוא הפלא הכי גדול של הבריאה - כי אתה לוקח עובר שדומה לאמו רק בחמישים אחוז, והאמא לא דוחה אותו והוא לא דוחה את האמא. ההיריון הוא ההשתלה הכי מוצלחת בתבל, מאחר ומדובר בחמישים אחוז התאמה.

מכל מקום, מה שקורה ביחסים שבין האם לעובר זה דבר מדהים. אם יום אחד נגלה את זה אנחנו בעצם נגלה את אחד מהדברים הכי חשובים איך פועלת מערכת החיסון. אין כאן דחייה דו צדדית. אם נבין את זה הרי לתחום ההשתלות יפתחו אופקים חדשים. שהרי מה שקורה שם במעבר בין השליה לדם האימהי - זה מערכת  שלמה של גורמים שמעכבים את הדחייה. אם נבין את זה נוכל לדעת איך למנוע דחייה של שתלים. בגלל יחסי הגומלין הייחודיים בין האם לעובר, הדם העוברי של חבל הטבור הוא במבנה מיוחד - כמו שהוא לא תקף את האם הוא גם לא יתקוף את המושתל. זה אחד היתרונות של הדם הטבורי לעומת מוח עצם רגיל. כך נפתח פתח לבצע השתלה גם באי התאמה מלאה, והשתל לא ידחה את הגוף. מה שחשוב הוא להקים את המערך של מנות הדם טבורי, ויש פעילות מחקרית נמרצת בנושא זה."

לסיכום: השתלת מח עצם מהווה טיפול מציל חיים לילדים ומבוגרים הסובלים ממחלות קשות וזוכים בעזרת השם לריפוי מלא כאשר ההשתלה עוברת בהצלחה.

פרופ' ראובן אור

Back To The Top